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Cada vez son más los miembros nuevos que nos acompañan en las diferentes salidas.

Por esto se ha querido implementar la recolección de información adicional de registro, con la cual se pueda hacer contacto en caso de alguna eventualidad y sirva para manejar una situación de emergencia.

Esta información debe ser enviada vía e-mail al Jefe de Seguridad quien es el responsable, o si se prefiere puede imprimir el formulario y llevar los datos personalmente a la reunión de los jueves en la Frontera. (Versión para Imprimir)

TouringAntioquia en gmail punto com

NOTA: Los datos enviados son confidenciales y no serán publicados

En caso de contar con una acompañante habitual se pide enviar igualmente su información.

Estos son los datos requeridos:

—DATOS DEL PILOTO—

Nombre y apellidos Completos:
Documento de Identidad:
Licencia de Conducción #:
Fecha de nacimiento:
Grupo Sanguíneo: (A, B,AB, O)
Rh (positivo/negativo): (Positivo/Negativo)
Alergias:
Antecedentes Quirúrgicos (Operaciones que le hayan hecho) :
Antecedentes Patológicos (Enfermedades que sufra o haya sufrido):
e-mail: (email alterno)
Nickname:
Teléfono fijo:
Celular:
Moto: (Fabricante-modelo)
Color:
Placas:
Fecha de Vencimiento del SOAT
(AAAA/MM/DD):
Información EPS:
Información Adicional de Salud
(Polizas, seguros, medicina prepagada, etc):
Contacto en caso de eventualidad:
Teléfonos del contacto:

—DATOS DE LA ACOMPAÑANTE—

Nombre y apellidos Completos:
Documento de Identidad:
Fecha de nacimiento:
Grupo Sanguíneo: (A, B,AB, O)
Rh (positivo/negativo): (Positivo/Negativo)
Alergias:
Antecedentes Quirúrgicos (Operaciones que le hayan hecho) :
Antecedentes Patológicos (Enfermedades que sufra o haya sufrido):
e-mail: (E-mail alterno)
Teléfono fijo:
Celular:
Información EPS:
Información Adicional de Salud
(Polizas, seguros, medicina prepagada, etc):
Contacto en caso de eventualidad:
Teléfonos del contacto:


Agradecemos a todos los participantes su compromiso con el grupo.


David Castañeda Berrío.
—Seguridad—
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